Resulta difícil ser optimista acerca de la posibilidad de que se produzcan cambios medioambientales y de que la salud humana mejore para todos cuando nos enfrentamos con la enorme pobreza y la tremenda falta de equidad que se dan en el mundo. Resulta aún más difícil mantener el optimismo cuando existe evidencia de que las decisiones políticas que se están tomando actualmente están contribuyendo a que aumenten, más que a que decrezcan, la distribución poco equitativa de los recursos medioambientales, políticos y económicos a escala internacional y el control sobre los mismos (1) (2).

La pereza norteña y la impaciencia sureña de los líderes políticos mundiales que estuvieron en la cumbre de Río de Janeiro dan testimonio de cuán lejos de la realidad siguen estando las esperanzas expresadas allí. Se habla de sostenibilidad, de justicia social, de equidad medioambiental y de consumo excesivo. Sin embargo, ni siquiera hemos empezado a vencer lo que toda la vida se ha llamado pobreza.

¿Es todo tan sombrío? Sin duda las estadísticas sobre la salud a lo largo del último siglo indican que se han conseguido algunos logros espectaculares, la mayor parte de ellos como resultado de cosas que ahora nos parecen intervenciones medioambientales sencillas y obvias, como suministrar agua abundante y potable, saneamiento, alimentos nutritivos y viviendas dignas. Es significativo que estos bienes se lograron mediante procesos sociales y políticos, y llegaron a través de estructuras sociales que dieron prioridad a la educación y promovieron condiciones de trabajo sanas y remunerativas para todos (3) (4).

La mayor parte de la gente de Europa y de América del Norte, alguna gente de Sudamérica y una minoría de la gente en casi todos los países de Asia y África disponen hoy día de estos bienes medioambientales básicos que sostienen la vida. Desde finales del siglo XIX, éstos ya no se consideran bienes relacionados con la salud, sino que se los tiene por evidentes derechos y necesidades universales.

¿Entonces por qué, al entrar en el siglo XXI, nos hace falta otro informe sobre el cambio medioambiental y la salud humana, en el que se argumente a favor de la necesidad de compartir los bienes medioambientales básicos que suponen la vida para la mayoría? Uno tiene la fantasmagórica sensación de tener que repetir los mismos argumentos que utilizaron nuestros colegas del siglo XIX cuando vieron las horrorosas condiciones de los barrios bajos de Europa (5) (6). Para nuestros colegas de entonces, el proceso que veían no era el desarrollo: ese proceso explotador, sucio e injusto era un "asesinato" (7).

Hoy día, en cambio, los círculos internacionales que controlan el acceso a los recursos parecen preferir no hacer caso de la realidad con la que se enfrenta la mayor parte de la población del mundo. Pero si nos detenemos a observar, nos daremos cuenta de que las condiciones que sufre la mayoría son similares, o quizá incluso peores que las que sufrieron sus homólogos del siglo XIX. Para empezar, la diferencia entre los ricos y los pobres es enorme, y la magnitud de los problemas de salud con que se enfrentan estos últimos es sobrecogedora.

La pobreza urbana fue lo que despertó la conciencia del siglo pasado. Para el 2025, tres de cada cuatro personas vivirán en ciudades y pueblos grandes, la mayor parte de ellas en condiciones perniciosas para la salud. Esa mayoría está metida en una trampa que la minoría parece no ver, y mucho menos sentir (8).

Digo todo esto desde la perspectiva de un profesional de la sanidad; soy epidemiólogo medioambiental. Comencé a trabajar con la pobreza y la salud en la India hace 18 años. Más recientemente, en Accra, en 1992, trabajé con otros colegas para establecer cuáles eran las comunidades más castigadas en términos de las cargas medioambientales que inciden en la salud. Localizamos zonas en las que las tasas de mortalidad eran de dos a cuatro veces más elevadas que la media y de cinco a seis veces superiores a las que se daban en las zonas más privilegiadas (9).

Las tasas de mortalidad excesivas se debían directamente a las enfermedades infecciosas y parasitarias, que estaban ligadas a escasísima disponibilidad de agua y de saneamiento. De una forma menos directa, la gente no disponía de los recursos económicos para mejorar sus condiciones. Aún menos directa parecía la incidencia del hecho de que no tenían ningún control sobre sus propias oportunidades o su acceso a los recursos. Finalmente, las decisiones sobre los recursos las tomaban los privilegiados de la ciudad, que no se sentían en absoluto vinculados a la pobreza de esa ciudad, ni veían los problemas de salud a los que contribuían con sus decisiones profesionales y acciones personales. De este modo, aunque las comunidades pobres tenían suministros de agua intermitentes (o incluso inexistentes) por los que pagaban muy caro, los ricos regaban sus céspedes o llenaban sus piscinas con la escasa agua potable. Los ricos pagaban menos que los pobres por el agua que ellos sí consumían. Por decirlo brutalmente, los pobres pagaban más por tener el cólera, un esquema que se repite internacionalmente (10) (11). En estas circunstancias, resulta poco sincero limitarse a sugerir que la solución al problema de salud urbana en Accra era tan sólo mejorar las condiciones de agua y saneamiento en las zonas pobres, en lugar de planificar una cuidadosa redistribución de los recursos a través de políticas progresistas.

El de Accra no es un ejemplo extremo. En Londres, Washington y París se detecta la misma dinámica (12); las estadísticas locales, nacionales e internacionales revelan el mismo esquema (13). Muy pocas, de las desigualdades medioambientales, sociales o de salud si es que hay alguna, se deben al azar o a la incapacidad de un grupo para vivir de forma sana. Las desigualdades de hoy reflejan cómo ven y actúan los seres humanos, basándose en sus conexiones mutuas y en su mutua responsabilidad de compartir los recursos, ya sea en una ciudad o en el mundo.

Como comentarista invitada, puedo hablar de forma personal. Como profesional técnica que trata habitualmente con quienes formulan las políticas, hace mucho tiempo que estoy convencida de que la salud medioambiental para la mayoría sólo se logrará si aquellos que tienen el poder en la sociedad global abordan seriamente el tema de cómo se distribuyen y controlan a todos los niveles los recursos medioambientales, económicos y políticos. El malestar aún no ha afectado personalmente a la minoría de ciudadanos del mundo que consume y controla la mayor parte de los recursos medioambientales. Al no sentir malestar, estos ciudadanos aún no han producido ningún cambio tangible, ni han presionado para que se produzca.

Naturalmente, el cambio no puede surgir tan sólo de la minoría (14). En realidad, la comunidad internacional técnica y política, aunque quisiera, no puede enfocar sus políticas hacia la sostenibilidad si no se producen cambios a gran escala en las actitudes y acciones de la mayoría (15). La acción que pueda llevar hacia la solución de un problema tan complejo requiere que haya más personas que reconozcan que el problema -la desigualdad creciente- existe, y que todos tenemos que hacer algo por cambiar la situación. De forma gradual, aunque rápida, el debate sobre la sostenibilidad y la equidad tiene que salir del ambiente enrarecido de las cumbres de la ONU, las agencias de la ONU y los foros académicos, para que los ciudadanos del mundo volvamos a sentir nuestra conexión mutua y nuestra responsabilidad por el bienestar de los demás.