El primer punto de la Declaración de la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo afirma que los seres humanos tienen derecho a una vida sana. En las postrimerías del siglo XX, la situación mundial en lo que se refiere a los efectos del medio ambiente sobre la salud es compleja y aparece llena de contrastes. En el mundo desarrollado, la preocupación por las influencias del entorno sobre la salud se centra sobre todo en las enfermedades crónicas causadas por la contaminación. Sin embargo, una gran parte de la población, tanto en el mundo en vías de desarrollo como en los barrios marginales de las grandes ciudades del mundo desarrollado sigue luchando con los problemas de salud ambiental tradicionales, entre los que se incluyen la falta de agua potable limpia, vivienda digna, y saneamiento adecuado. En el Informe Mundial sobre la Salud de 1996, estas dificultades se describen como "viejas enfermedades - viejos problemas" (1). Según se indica en el primer capítulo, al menos 2.900 millones de personas de los países en desarrollo, es decir, dos tercios de la población del mundo en vías de desarrollo, carecen de sistemas adecuados para deshacerse de sus heces. Aproximadamente un 25 por ciento no tiene acceso a agua potable salubre. En general, unos 3,7 millones de muertes cada año se pueden atribuir a enfermedades transmitidas por contaminación de la comida, el agua o la tierra, lo que supone el 22 por ciento de todas las muertes debidas e enfermedades infecciosas que se producen anualmente.

Al mismo tiempo, el crecimiento económico y la urbanización a gran escala en muchos países en vías de desarrollo están produciendo cambios en este panorama. Además de problemas de salud ambiental tradicionales que se han citado arriba, han aparecido los que están relacionados con la contaminación química y la exposición laboral a sustancias peligrosas (2). Muchos países están pasando por lo que se ha dado en llamar una transición en la salud ambiental, situación en la que los riesgos tradicionales siguen siendo serias amenazas para la salud de muchos, especialmente de los pobres y desaventajados, mientras que los riesgos modernos, relacionados con el desarrollo económico, aumentan (3).

No me cabe la menor duda de que la primera prioridad para quienes toman decisiones sobre la salud pública en todo el mundo ha de ser la de hallar la manera más eficaz de terminar la tarea aún inacabada de proporcionar a todos los ciudadanos del mundo las condiciones básicas necesarias para asegurarles la salud y el bienestar. Éste es el asunto más importante con el que se han de enfrentar las organizaciones internacionales, los gobiernos nacionales y las organizaciones no gubernamentales. Debería considerarse un objetivo prioritario para los primeros años o las primeras décadas del siglo XXI. La mayor parte de estos problemas antiguos la conocemos relativamente bien; existen soluciones factibles -aunque desde luego no sencillas- y disponemos de modos para medir el progreso que nos permiten evaluar los resultados y los logros. La verdadera cuestión estriba en si los gobiernos y los principales grupos económicos del mundo están lo suficientemente comprometidos con la tarea de lograr estos objetivos. La respuesta no resulta fácil ni directa, porque las posturas y las políticas de muchos gobiernos y organismos internacionales son contradictorias y poco claras. En este contexto, estoy convencido de que una de las funciones más importantes para los profesionales de la salud pública va a ser la de llamar la atención de los gobiernos, las autoridades locales y el público hacia la cuestión de proporcionar la satisfacción de las necesidades básicas a todas las personas.

El hecho de que yo les dé prioridad a los problemas antiguos no quiere decir que los nuevos problemas relacionados con la contaminación no requieran la atención adecuada. Es cierto que aún hay lagunas en nuestra comprensión científica de la medida en que la contaminación afecta a la salud, así como de otros temas más específicos, tales como la relación dosis-respuesta, los mecanismos biológicos, etc. Debido a problemas relacionados con la calidad y el tipo de datos que se emplean para evaluar los efectos de la contaminación, hay preguntas relevantes que a menudo quedan sin contestar.

Así, por ejemplo, varios estudios importantes han empleado un nuevo indicador, el de los años de vida ajustados por la discapacidad (Disability-Adjusted Life Year, o DALY), para cuantificar la carga de enfermedad que se puede atribuir a un número de factores de riesgo conocidos (4). Uno de esos estudios sugiere que tan sólo el 0,5 por ciento de la carga de enfermedad global se puede atribuir en realidad a la contaminación atmosférica; esto supone un 1,5 por ciento de la carga de enfermedad en el mundo desarrollado y un 0,4 por ciento en los países en vías de desarrollo (5). Sin embargo, ¿con qué exactitud reflejan estos datos el verdadero impacto de la contaminación atmosférica sobre la salud humana? Los indicadores DALY constatan la mortalidad y la discapacidad a largo plazo, pero no incluyen las enfermedades de corta duración. Además, la exposición a la contaminación atmosférica varía de forma espectacular según la localización, de modo que aunque los DALY y otros indicadores puedan resultar útiles en las evaluaciones globales, es posible que no resulten buenas guías para trazar la política en el ámbito local.

Lo que se necesita, pues, son otros métodos adicionales que incorporen los datos oportunos sobre la enfermedad, además de sobre la mortalidad, a las evaluaciones y a la toma de decisiones. Para ello habrá que abrir el campo de la salud ambiental a lo que se pueden considerar enfoques poco convencionales. La mayor parte de los enfoques que se emplean al evaluar los efectos del ambiente sobre la salud se centran en enfermedades bien definidas, o en causas de muerte, tal como se suelen clasificar en los libros de texto de medicina interna. Pero quizá exista otra clase de efectos, más sutiles y más difíciles de clasificar, aunque asociados con mayor frecuencia a la presencia de circunstancias ambientales. Entre ellos podrían estar síntomas como la jaqueca, las náuseas o las erupciones cutáneas, que no son fáciles de cuantificar, pero que a menudo se encuentran en las poblaciones que están expuestas a potenciales riesgos ambientales. Estos síntomas pueden mermar el bienestar de forma muy importante. Estos efectos no pueden ser descartados por ser no medibles, o poco creíbles desde un punto de vista biológico. Las limitaciones del conocimiento actual no son una razón suficiente para que quienes se ocupan de la salud pública nieguen la existencia de dolencias que afectan a la vida de las personas.

Esta última observación nos lleva a otros aspectos de la influencia del ambiente sobre la salud, que son los llamados efectos psicosociales, que comenzaron a atraer la atención del mundo científico tras el accidente de Chernobil. A raíz de ese desastre, los epidemiólogos y los científicos de la salud pública comenzaron a buscar los esperados efectos de la radiación sobre el tiroides, el cerebro en fase de crecimiento o el sistema hematopoyético. La incidencia del cáncer de tiroides en los niños aumentó notablemente, pero hasta la fecha no se han observado efectos significativos en lo que se refiere a la leucemia (6)(7). Sin embargo, la población que se vio afectada por el accidente sufre de una serie de enfermedades distintas: una mezcla de perturbaciones menores de diferentes órganos y sistemas, trastornos psiquiátricos y enfermedades relacionadas con el estrés. En general, se está de acuerdo en que, aparte del aumento del cáncer de tiroides, estas repercusiones psicosociales son los efectos más sobresalientes del accidente sobre la salud pública (8).

Esta observación contrasta con el modelo conceptual vigente, en el que el medio ambiente se ve sobre todo como un vehículo para las sustancias tóxicas o peligrosas. Pero este modelo no da cuenta plenamente del papel que desempeña el medio ambiente en la salud y el bienestar humanos. Se puede argumentar que, en un plano más general, las condiciones de vida podrían ayudar a explicar las diferencias en la salud entre poblaciones seleccionadas, debido a su repercusión en la psicología y el comportamiento. Así, el entorno no tiene sólo una influencia directa "tóxica" sobre la salud, sino también otra indirecta, junto con el trabajo y las condiciones sociales y de vivienda. En este nuevo marco conceptual, el papel del medio ambiente resulta mucho más amplio que el que se le atribuía tradicionalmente. El estilo de vida, por ejemplo, puede depender en parte de las condiciones ambientales.

Este enfoque se ha utilizado en los intentos de explicar la diferencia en la esperanza de vida entre la Europa del Este y la del Oeste a lo largo de las últimas décadas. En 1944, los varones de Europa oriental morían con una media de siete años menos que sus homólogos de la Unión Europea (9). Como señala Clyde Hertzman en su comentario en este mismo volumen, probablemente existe un límite superior para la contribución de la contaminación a esta diferencia en la esperanza de vida. Sin embargo, los elementos contaminantes pueden actuar junto con otros factores del entorno social para minar la salud. El que las personas tengan que vivir en comunidades en donde hay aire contaminado y malos olores puede contribuir a crear una sensación de impotencia. De este modo, la contaminación se convierte en un elemento más del entorno psicosocial, que influye en el modo de vida y el comportamiento.

Adoptar este nuevo marco conceptual exigirá el desarrollo de nuevas técnicas de investigación, como por ejemplo el establecer una interacción efectiva entre los campos de la salud pública, la demografía, la sociología, las ciencias del comportamiento, la economía y las ciencias empresariales. El desarrollo de métodos que sirvan para estudiar los factores sociales ocultos que determinan la salud, así como la interacción de éstos con los factores ambientales y de otro tipo, es uno de los retos más grandes con los que se ha de enfrentar la próxima generación de epidemiólogos y científicos de la salud pública (10). También serán necesarios la investigación interdisciplinaria y los modelos predictivos si la comunidad científica dedicada a la salud ambiental tiene que anticipar el probable impacto que tendrán algunos cambios del futuro, tales como el recalentamiento global. Ésta es una nueva área para la evaluación de los impactos ambientales sobre la salud que tendrá que añadirse a la habitual evaluación a posteriori.

Por ejemplo, los científicos de la salud medioambiental deberían ser capaces de utilizar la información sobre las variaciones en la distribución de las especies indicadoras clave (como los roedores, los insectos o las algas) de modo que sirva de advertencia sobre futuros cambios climáticos. Esas variaciones podrían ser presagio de cambios en los riesgos para la salud humana, entre los que podrían figurar el brote o el rebrote de enfermedades infecciosas no esperadas (11).

En resumen, el medio ambiente sigue siendo una fuente principal de riesgos para la salud y el bienestar humanos, y los pobres del mundo constituyen el grupo más vulnerable. Queda mucho por hacer para crear una mayor conciencia de estos riesgos y promover políticas y acciones concretas, especialmente en el ámbito local. Necesitamos comprender mejor la relación entre el medio ambiente y la salud para poder fundamentar mejor la toma de decisiones. También es necesario crear alianzas aún más sólidas entre los expertos en los distintos sectores de la sociedad, especialmente en lo tocante a la salud, el medio ambiente y la economía. Los científicos de la salud y del medio ambiente deben potenciar su papel de abogados de esta causa, poniendo de relieve constantemente las relaciones entre la salud, el entorno y el desarrollo sostenible, especialmente cuando se están diseñando políticas y planeando actuaciones. Debemos tomar todas estas medidas con urgencia para asegurarles a las generaciones venideras un medio ambiente sostenible y sano.