Los antibióticos constituyen la piedra angular del tratamiento para las enfermedades infecciosas (1). Desde 1928, cuando Alexander Fleming descubrió la penicilina, los antibióticos han reducido enormemente la morbilidad y mortalidad de las infecciones bacterianas. Asimismo, el uso de antibióticos junto con mejoras en la higiene, en las instalaciones sanitarias, en las viviendas, en la nutrición y en las vacunas, han reducido considerablemente la tasa de mortalidad debida a enfermedades como la tuberculosis y la neumonía en el mundo desarrollado (2) (3).

Sin embargo, los funcionarios del sector de la salud pública y los científicos han mostrado recientemente cierta preocupación porque el aumento en el uso, así como el abuso de antibióticos, trae consigo la aparición de bacterias resistentes a los antibióticos. Esta tendencia tiene implicaciones en la salud pública porque la resistencia puede impedir el tratamiento de muchas infecciones comunes, contribuyendo a enfermedades más graves, a aumentar la mortalidad y a incrementar los costes del tratamiento.

La resistencia a estos fármacos no es un fenómeno nuevo. Ya en 1945, muy poco tiempo después de que la penicilina comenzara a utilizarse en los hospitales, los científicos descubrieron que el estafilococo era resistente al tratamiento con penicilina (4). Hoy, sin embargo, están surgiendo patógenos resistentes que se extienden más rápidamente que en décadas anteriores (5); además, esta resistencia no se restringe sólo a las bacterias, sino que también se ha detectado entre hongos, parásitos, virus, cáncer e insectos (6). El parásito de la malaria, por ejemplo, se ha vuelto resistente a la cloroquina y a otros medicamentos utilizados para tratar esta enfermedad (7).

Más preocupante incluso es que se haya pasado de la resistencia a un único medicamento, a la inmunidad frente a muchos otros. El tratamiento se complica mucho más, pues numerosos antibióticos quedan exluidos y se van reduciendo por consiguiente las opciones de tratamiento (8) (9). El espectacular brote de casos de tuberculosis que presentaban resistencia a varios medicamentos entre pacientes infectados con el VIH en los Estados Unidos y Europa vino a ser el primer aviso de que en los países industrializados había surgido una cepa de tuberculosis resistente. Estos casos, que ocurrieron principalmente en hospitales, presentaban un índice de mortalidad muy alto (10). Una reciente encuesta global ha revelado que, entre los pacientes que padecen por primera vez tuberculosis, la frecuencia de resistencia a los antibióticos alcanzaba entre un 2 por ciento y un 40 por ciento; este porcentaje era mayor en los países con un control deficitario de esta enfermedad (11). Debido a que ésta es altamente infecciosa, la resistencia a los medicamentos puede tener serias repercusiones en la expansión y control de esta enfermedad en todo el mundo.

El número de bacterias resistentes a los medicamentos continúa creciendo anualmente, y esto impide el tratamiento de varias enfermedades infecciosas, entre ellas la disentería, la gonorrea, los herpes, la neumonía, la meningitis y la infección de oído en los niños (12)(13)(14). La resistencia a los antibióticos es un problema específico en los hospitales; tanto en Europa como en Estados Unidos, muchas cepas de estafilococos son resistentes a todos los antibióticos excepto al medicamento intravenoso vancomicina, que no es precisamente barato (15)(16).

Factores que contribuyen a la aparición o a la propagación de la resistencia.

La resistencia a los antibióticos no es más que el desarrollo en humanos de un fenómeno natural (17). Los genes resistentes existen y se reproducen exactamente igual en el mundo natural de los microbios (18). Cuando los antibióticos se utilizan de forma adecuada, el efecto en los microbios es pequeño, pero la mala utilización, que suele darse en la actualidad, afecta al balance natural entre la bacteria susceptible y la resistente (19)(20).

En efecto, se estima que hasta en un 50 por ciento de los casos, el uso terapéutico de antibióticos es inadecuado porque no beneficia al paciente (21). El uso a gran escala en los hospitales para prevenir posibles infecciones, por ejemplo, ejerce una enorme presión selectiva en la aparición y propagación de bacterias resistentes a los antibióticos (22). A menudo, los pacientes creen que los antibióticos son medicamentos "milagrosos", diseñados para curar una simple tos o bajar la fiebre, y se los exigen a los médicos incluso cuando no vayan a tener demasiada efectividad contra los virus (23). Aun en el caso en que los antibióticos hayan sido prescritos correctamente, es bastante frecuente que los pacientes no sigan las indicaciones del prospecto y no completen el tratamiento, dejando de tomar el fármaco en cuanto se sienten mejor. Sin embargo, si el tratamiento se finaliza antes de tiempo, sólo se habrá acabado con las cepas más sensibles de las bacterias, mientras que las más resistentes sobreviven, aumentando su número entre la población (24). El hecho de que los pacientes pobres, los indigentes y los que están en prisión sólo ingieran antibióticos de forma intermitente para tratar la tuberculosis, suele ser también causa de creación de cepas resistentes a éstos (25). Estas condiciones se agravan en muchos países en desarrollo, en los que se puede adquirir un gran número de fármacos sin receta médica; situación ésta que propicia el tratamiento inadecuado (26).

El uso de medicamentos en la agricultura es también preocupante. Se estima que al menos la mitad de todos los medicamentos producidos se utilizan en las granjas, piscifactorías y plantaciones hortofrutícolas de los países industrializados (27). Aproximadamente el 90 por ciento de estos antibióticos no se utilizan para tratar infecciones, sino para mejorar o estimular el crecimiento animal, o reducir la cantidad de alimento que necesitan los animales para alcanzar el peso exigido en el mercado (28) (29). Debido a que la mayoría de estos "estimulantes del crecimiento" pertenecen a la gama de antibióticos de uso humano, y a que se utilizan en pequeñas dosis durante largos periodos de tiempo, la comunidad científica teme que el uso de antibióticos en la alimentación animal pueda favorecer el desarrollo de resistencia en los agentes patógenos bacterianos, que afectarían a la postre tanto a los animales como a las personas (30). En Europa, por ejemplo, el estimulante del crecimiento avoparcina -emparentado con el medicamento de uso humano vancomicina -parece asociarse con la aparición de grandes bolsas de enterococos resistentes a la vancomicina (31). Más aún, se ha llegado a encontrar muestras de cepa de especies resistentes susceptibles de infectar a los humanos, en aves de corral vendidas en mercados al por menor, así como en determinadas comunidades circundadas de áreas agrícolas (32).

Los costes de la resistencia a los antibióticos

La resistencia a los antibióticos aumenta enormemente el coste de las enfermedades. Los resultados de numerosos estudios revelan que la morbilidad, la mortalidad, la probabilidad de ser hospitalizado y la duración de la estancia en hospitales son dos veces mayores cuando su causa es una infección por un agente resistente (33) (34). Además, cuando un tratamiento falla debido a esta resistencia, la infección persiste, aumentando la posibilidad de propagación de la infección (35).

El tratamiento de un caso de tuberculosis multirresistente en un país industrializado, por ejemplo, puede costar alrededor de 250.000 dólares USA (36). Por el contrario, tratar a una persona de tuberculosis no resistente puede costar tan sólo unos 13 dólares USA, y raramente más de 100, en un país en desarrollo (37). La resistencia a los antibióticos puede producir también diversos costes adicionales como consecuencia del tiempo de permanencia en el hospital, la visita médica especializada y el absentismo laboral. La resistencia a los antibióticos es un problema especialmente difícil en los países en desarrollo, donde la posibilidad de obtener antibióticos más baratos y más eficaces choca con la falta de fuentes de financiación (38).

Medidas políticas

Desde un punto de vista optimista, es posible reducir la resistencia a los antibióticos eliminando los factores que favorecen su aparición. La forma más eficaz y menos costosa de prevenir y limitar la resistencia es utilizar los antibióticos adecuadamente (39). Ya se han dado algunos pasos teniendo en cuenta esta perspectiva: tras apreciar los peligros que entraña el uso de antibióticos en la agricultura y en la cría de animales, la Comunidad Europea ha prohibido recientemente el uso de aporvacina como aditivo alimentario (40). Sin embargo, su sustituto, la tilosina, favorece la resistencia a la vancomicina. La OMS ha recomendado que todos los países dejen de utilizar antibióticos de uso humano en la cría de animales; a pesar de ello, muchos países, incluidos los Estados Unidos, no han tenido en cuenta estas recomendaciones. Otros países, como Suecia, han prohibido el uso de todos los antibióticos estimulantes del crecimiento (41).

También pueden resultar eficaces las campañas nacionales para educar a los encargados de las políticas, terapeutas, profesionales de la sanidad y público en general sobre cómo evitar el abuso de antibióticos. La vigilancia es un punto clave (42). En Islandia, los funcionarios gubernamentales alarmados por el número de cepas resistentes de S. pneumoniae, realizaron un gran esfuerzo para investigar las infecciones producidas por esta bacteria, controlar la utilización de medicamentos y educar al público sobre el uso seguro de los antibióticos. Después de tres años, el número de cepas resistentes a los medicamentos disminuyó en un 15 por ciento (43). En Hungría, una fuerte caída en el uso de la penicilina también contribuyó a reducir la resistencia a los medicamentos (44). En Grecia, el Hospital General Laiko redujo el consumo de antibióticos en más de un 80 por ciento entre 1989 y 1995 sin reducir la eficacia del tratamiento. Paralelamente se observó un descenso en los porcentajes de resistencia a varias clases de antibióticos (45).

Los sistemas de vigilancia, como el implantado por la Alianza para el uso prudente de los antibióticos y la OMS, pueden indicar dónde existen cepas resistentes. Esta información ayudaría a los médicos a seleccionar el antibiótico correcto y, al mismo tiempo, no sólo se aseguraría una buena atención al enfermo, sino que en consecuencia se frenaría también el aumento de la resistencia a los medicamentos, reduciendo costes y salvando vidas (46). Otra medida sería reservar los antibióticos más nuevos sólo para tratar aquellos pacientes afectados por otras formas de infecciones que no pueden curarse utilizando otros tipos de antibióticos; de esta manera, la utilidad de estos antibióticos más nuevos sería mayor. Finalmente, las compañías farmacéuticas necesitarían incentivos para desarrollar nuevos antibióticos y vacunas (47).

La resistencia a los antibióticos pronto requerirá una atención global. Incluso si un país consigue frenar la resistencia, el potencial de organismos resistentes que se extienden por encima de todas las barreras debería ser un poderoso motivo para la cooperación internacional (48). Controlar el aumento de la resistencia a los antibióticos fomentando el uso adecuado de los mismos, puede asegurar el éxito continuado en el tratamiento de enfermedades infecciosas.