En las dos últimas décadas, los investigadores han informado sobre un crecimiento alarmante del asma entre los niños y los adultos jóvenes. Esta tendencia persiste en la actualidad, principalmente en los países ricos, lo que ha inducido a algunos a denominar al asma una enfermedad del industrializado siglo XX (1). De hecho, el asma es rara en los países en desarrollo, aunque algunos datos sugieren que la enfermedad está apareciendo en los centros urbanos de partes de África y Asia (2).

En muchos países ricos donde el asma es común en la actualidad, su frecuencia ha aumentado casi el 50 por ciento en sólo un período de 10 años (3). Las tasas de hospitalización por asma están creciendo también en estos países, un hecho que indica que la enfermedad se está haciendo más grave (4). Especialmente preocupante es el aumento del número de muertes atribuidas al asma. Las muertes por asma entre personas de entre 5 y 34 años aumentaron más del 40 por ciento entre mediados de la década de 1970 y mediados de la década de 1980 en la mayoría de los países estudiados (5).

En parte el elevado número de casos puede deberse a un mejor diagnóstico y a una mayor conciencia acerca del asma (6). De modo similar, los cambios en los seguros sanitarios y en la práctica médica pueden contribuir al aumento de las tasas de hospitalización por asma. Incluso considerando estos factores, muchos investigadores están convencidos de que el aumento es real (7). Este reconocimiento ha impulsado un esfuerzo a gran escala para descubrir qué es lo que podría estar propiciando este incremento. Aunque una respuesta definitiva aún se muestra esquiva, la clave parece estar en los factores ambientales.

En busca de pistas

El asma es una enfermedad compleja en cuyo desarrollo inciden tanto la susceptibilidad del huésped, como los factores ambientales o del estilo de vida (8). Algunas personas están genéticamente predispuestas a desarrollar el asma. Otras adquieren el asma, a menudo en la niñez temprana, por razones todavía poco claras pero que parecen implicar exposiciones tempranas y repetidas a una gran variedad de factores en el medio ambiente, incluidos alérgenos y virus. Las personas con asma son terriblemente sensibles a ciertos agentes externos, fundamentalmente alérgenos como el polen o la pelusa de los gatos, pero también a las infecciones víricas, el ejercicio, el aire frío, el humo del tabaco y la contaminación atmosférica. Cuando alguien con una alergia común se expone a uno de estos agentes, como la fiebre del heno, puede desarrollar moquillo o estornudos. Para un asmático, sin embargo, la exposición activa una cascada de acontecimientos en los cuales ciertas células inmunes transmiten órdenes a otras células que luego lanzan un ataque inflamatorio contra el sistema respiratorio, causando una constricción de las vías respiratorias y haciendo difícil la respiración.

Las pruebas de que los factores ambientales desempeñan un papel importante en la frecuencia del asma proceden de una serie de investigaciones. Primero, aunque los factores genéticos influye claramente en el desarrollo del asma, los estudios de gemelos indican que estos podrían representar entre el 20 y el 70 por ciento de los casos de asma, dejando una cantidad sustancial sin explicación (9) (10). Y otros estudios muestran que cuando las gentes emigran a nuevas áreas, el riesgo de desarrollar el asma a menudo cambia (11). Pueden descubrirse otras pistas mirando la distribución variable de la frecuencia del asma en el mundo.

El asma generalmente es más frecuente en las áreas urbanas, aunque el sur de Australia es una excepción importante (12). Las tasas de mortalidad por asma son también elevadas en las áreas rurales de algunos países (13). En la mayoría de los países, el asma es más pronunciada entre las clases socioeconómicas más altas (14). Sin embargo, en los Estados Unidos, las poblaciones pobres y minoritarias están desproporcionadamente afectadas. En los Estados Unidos, el aumento en la frecuencia del asma se ha dado entre los grupos de niños y jóvenes, pero es mayor entre los niños pobres negros e hispanos (15) (16). La pobreza y la raza parecen ser factores importantes de riesgo también en la mortalidad por asma. En los Estados Unidos en 1993, los niños negros tenían cuatro veces más probabilidades de morir de asma que los blancos (17). En la ciudad de Nueva York, en East Harlem, la tasa de mortalidad es 10 veces superior a la media nacional (18).

La contaminación atmosférica exterior

Numerosos estudios han demostrado que los episodios de contaminación atmosférica pueden exacerbar las condiciones de asma existentes, bien provocando o bien empeorando un ataque (19). Las visitas por asma a los servicios de emergencia aumentan a menudo tras un episodio de contaminación atmosférica, lo mismo que las hospitalizaciones. Sin embargo, ya que la contaminación atmosférica se compone de una mezcla de sustancias que varían de un lugar a otro, es difícil dilucidar qué contaminantes son los culpables.

El contaminante urbano quizá con peor reputación en la provocación del asma o en la exarcebación de sus síntomas es el ozono, un componente fundamental del smog. Niveles bajos de ozono provocan tos, respiración dificultosa y angustiosa, e inflamación de las vías respiratorias tanto en las personas sanas como asmáticas (20). La exposición al ozono parece que hace a las personas más susceptibles a otros irritantes, ya sean contaminantes o alérgenos como las partículas de polvo (21) (22).

Las pruebas son contradictorias en lo que se refiere a la conexión entre el dióxido de azufre, el óxido de nitrógeno y el asma. Recientemente se ha prestado atención a la contaminación de partículas finas o PM10. Algunos estudios han conectado la contaminación de partículas finas a los crecientes síntomas de asma y a las visitas de los servicios de emergencia (23). Pero la opinión permanece dividida sobre si la contaminación atmosférica contribuye o no a aumentar la frecuencia del asma. Lo que confunde a algunos investigadores es que muchos países desarrollados muestran un aumento en la frecuencia del asma, aun con una disminución general de la contaminación atmosférica.

En general, las pruebas indican que aunque la contaminación atmosférica puede desempeñar su papel, ella sola no es la fuerza motriz del aumento de la frecuencia del asma y de la mortalidad. El investigador sobre el asma David Bates de la Universidad de British Columbia, en Vancouver. resumió recientemente la situación: "Tenemos buenas razones para sospechar del papel contemporáneo de los contaminantes atmosféricos, pero las pruebas son otra cosa" (24).

La contaminación atmosférica en los locales cerrados

El asma en los niños y en los adultos jóvenes está fuertemente vinculada con la sensibilidad a los alérgenos que se producen en las casas. El humo del tabaco, por una parte, se sabe que eleva el riesgo de asma. Los niños tienen un riesgo unas dos veces mayor de desarrollar asma si uno o los dos padres son fumadores de cigarrillos (25). Más allá del humo del tabaco, los principales culpables en los locales cerrados parecen ser las motas de polvo microscópicas que se hallan en las camas, los muebles y las moquetas, y también las cucarachas y la pelusa de los animales. Los productos tóxicos de limpieza y los plaguicidas pueden estar implicados también, aunque su papel está menos claro (26).

De forma creciente, se centra la atención en los bioalérgenos como las motas de polvo y las cucarachas. Se sabe desde hace tiempo que las motas de polvo incrementan el riesgo de asma. De hecho, las altas exposiciones a ellas en la infancia parecen conllevar ataques tempranos de asma (27). En general, los niños que se hacen alérgicos a proteínas extrañas -como partes de los insectos y la pelusa de los animales- tienen un mayor riesgo de desarrollar asma, y una exposición continuada contribuye al desarrollo de la enfermedad. Una cantidad creciente de casas y edificios son ahora "herméticos", por lo que pueden mantener dentro bioalérgenos y también el humo de los cigarrillos y otros contaminantes.

Una serie de cambios recientes en los ambientes interiores -como moquetas, muebles tapizados, colchones, humificadores y aire acondicionado y calefacción centrales- crean condiciones más favorables para el desarrollo de motas de polvo y moho, otro alérgeno potente. Por ejemplo, un estudio en Denver, Colorado, descubrió que aunque la ciudad está situada en un clima seco nada propicio para las motas de polvo, el aire acondicionado en las casas fomentaba sin embargo niveles importantes de polvo (28).

En los Estados Unidos, algunas de las pruebas más contundentes implican a un habitante urbano bien conocido: la cucaracha. De hecho, la exposición temprana y continuada a las cucarachas parece arrojar luz sobre la frecuencia desproporcionada del asma entre los niños pobres del centro de las ciudades, pues los estudios indican que el grado de exposición de las personas a las cucarachas tiene relación con el estatus socioeconómico (29).

Las pruebas que aporta un estudio de 1997 indican que las cucarachas desempeñan un papel incluso mayor de lo que se creía hasta ahora (30). Este extenso estudio de ocho áreas urbanas en los Estados Unidos descubrió que el asma era más pronunciada entre los niños alérgicos a los alérgenos de la cucaracha y que están expuestos a un alto nivel de ese alérgeno en el polvo del dormitorio. En concreto, aquellos que eran alérgicos a las cucarachas y estaban en contacto a ellas en casa tenían 3 veces más probabilidad de ser hospitalizados que otros jóvenes pobres asmáticos. Perdían también más horas de sueño y días de colegio por causa de los problemas de asma. Aunque aproximadamente la misma proporción de jóvenes resultó alérgica tanto a las cucarachas como al polvo (aproximadamente el 35 por ciento) y el 23 por ciento a la pelusa de gato, el alérgeno de la cucaracha era más frecuente en sus dormitorios (31).

La exposición a los alérgenos por sí sola no es suficiente para explicar la creciente gravedad del asma entre las poblaciones pobres y minoritarias. Sin duda los factores sociales desempeñan también un papel, entre ellos el más importante es el acceso limitado a cuidados médicos apropiados. Un estudio descubrió que se prescribían muy pocos medicamentos para controlar el asma entre los adolescentes de familias de rentas bajas en comparación con los de hogares más ricas (32).

Cambio de estilos de vida

Aun más, muchas personas en los países desarrollados pasan una cantidad de tiempo cada vez mayor dentro de casa. En muchos países ricos, las fuentes de entretenimiento en locales cerrados como los juegos de ordenador, los programas de televisión y los vídeos están reemplazando a gran velocidad a los campos de juego al aire libre. Este supuesto ha inducido a varios expertos en asma a postular que el aumento de la "cultura de diversión en locales cerrados", tal vez unido a la falta de ejercicio, puede contribuir a incrementar el asma en los países desarrollados (33).

Numerosos cambios relacionados con la práctica médica en las naciones más desarrolladas, desde la disponibilidad de medicinas para el asma hasta las pautas cambiantes de las infecciones infantiles, pueden desempeñar un papel importante también. El uso excesivo de los inhaladores broncodilatadores ha sido implicado también en el aumento de la mortalidad por asma en varios países (34). Sin embargo, como indican las elevadas tasas de mortalidad entre las poblaciones pobres, la submedicación es probable que sea un grave problema (35).

Otros investigadores proponen la hipótesis de que algunos de los beneficios de la medicina moderna pueden en realidad reducir la protección inmunológica, dejando a algunas personas más susceptibles al asma (36). Aunque se sabe que las infecciones víricas aumentan el asma, algunos estudios indican que ciertas infecciones durante la niñez pueden proteger al niño del desarrollo posterior de la enfermedad, tal vez por la estimulación de una respuesta inmunológica que suprime reacciones alérgicas posteriores (37) (38). Igualmente, el aumento del asma en las naciones desarrolladas podría deberse también, en parte, al incremento del número de niños prematuros que sobreviven, ya que estos niños son más propensos a desarrollar asma (39).

Si existe algún consenso en el campo tremendamente cambiante de la investigación del asma, es que ningún factor por sí solo es suficiente para explicar las tendencias actuales del asma. Más bien, sugieren investigadores como Woolcock y Peat, "una serie de cambios de estilo de vida pueden haberse combinado para que la enfermedad aparezca en los niños que, en épocas anteriores, estaban inmunológicamente protegidos de desarrollar asma o no estaban expuestos a altos niveles de alérgenos" (40). Delimitar el papel de los factores ambientales y del estilo de vida será clave en el establecimiento de las estrategias para prevenir esta enfermedad.