En los últimos 20 años, la incidencia del dengue y su forma más grave, a menudo letal, la fiebre hemorrágica del dengue (FHD), ha aumentado de manera dramática, especialmente en las regiones tropicales del globo. Durante la década de 1960, el dengue promediaba generalmente unos 30.000 casos al año (1). Unos 30 años más tarde, sin embargo, en 1995, se registraron 592.000 casos de dengue, y se cree que la cifra real de personas afectadas es varias veces más elevada (2). La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que al año se producen 20 millones de casos, con 500.000 hospitalizaciones (3), y los investigadores estiman que 2.500 millones de personas viven en centros urbanos tropicales, en riesgo de contraer la enfermedad (4).

Conocida también como la fiebre "rompehuesos", dengue es un término suahili que significa "un apresamiento repentino por parte de un espíritu". Causada por cuatro serotipos víricos distintos, los síntomas de la enfermedad incluyen fiebre, fuertes dolores de cabeza y desactivación de los músculos y dolor general. Aunque el dengue clásico es relativamente benigno, la forma hemorrágica más grave causa dificultades para respirar y sangre en la nariz, en la boca y en las encías (5). Es posible que se produzcan múltiples infecciones porque la inmunidad a un serotipo vírico no implica la inmunidad a los otros. De hecho, la infección previa de un serotipo de dengue o de una secuencia de infecciones puede contribuir a aumentar el riesgo de contraer la fiebre más grave, la FHD (6). Aproximadamente el 5 por ciento de todos los casos de FHD son fatales, principalmente entre los niños (7). Aunque el dengue es letal en raras ocasiones, su contribución a las enfermedades, especialmente entre los niños, debería obligar a que su control se convirtiera en una preocupación prioritaria de salud pública. La reaparición del dengue como una amenaza a la salud pública ilustra cómo los cambios inducidos por los humanos en el medio ambiente pueden influir en los patrones de las enfermedades infecciosas. Aunque los distintos factores responsables del incremento mundial del dengue no están completamente explicados, se cree que la rápida urbanización, el amplio uso de los plásticos no biodegradables, el incremento de los viajes y el comercio, y la falta de un control efectivo de los mosquitos contribuyen de una manera importante a la propagación de la enfermedad (8).

Los cambios demográficos -en particular, la urbanización rápida y no planificada- han conducido a crear condiciones que favorecen la propagación del dengue. Los dos mosquitos principales transmisores del dengue, el Aedes aegypti y el Aedes alpictus, se han adaptado desde su entorno forestal natural (donde se desarrollan en los agujeros de los árboles que contienen agua de lluvia) al medio ambiente urbano (donde crecen en tarros, cántaros, latas de agua, desagües, botellas y cubiertas desechadas). Este hecho convierte al dengue en algo especialmente problemático en las ciudades del mundo en desarrollo, donde entre uno y dos tercios de los residuos sólidos no se recogen, sino que se dejan en las calles, en los desagües o se tiran en vertederos al aire libre (9). En adición a los problemas de los residuos, el hacinamiento, los servicios inadecuados de agua y saneamiento, y las malas condiciones de las viviendas pueden facilitar aún más la propagación de la enfermedad (10). Especialmente en el sudeste asiático, por ejemplo, el rápido crecimiento de la población y la urbanización después de la Segunda Guerra Mundial ha conducido al dengue endémico. Un abastecimiento insuficiente de agua corriente en esta región hace necesario almacenar agua para beber y para lavar; esta situación, junto con el mal saneamiento y el hacinamiento, ayuda a crear las condiciones que favorecen el desarrollo del Aedes aegypti. Entre 1970 y 1987, las tasas de casos de la FHD grave en el sudeste asiático aumentaron de 15 a 170 por cada 100.000 personas (11). En ciudades como Dehli, el almacenaje de agua potable en cántaros así como en fresqueras abiertas proporciona un medio perfecto para el desarrollo de los mosquitos portadores de la enfermedad (12).

De modo similar, en América Latina, la rápida urbanización provocada por la industrialización intensiva y los cambios sociales y económicos, ha conducido a una rápida reaparición de plagas del mosquito que porta el dengue. El mosquito Aedes aegypti fue casi erradicado en la mayoría de los países centro y sudamericanos en las décadas de 1950 y 1960 como resultado de una extensiva campaña para terminar con la fiebre amarilla, que es transmitida por el mismo mosquito. Después de 1972, sin embargo, la complacencia gubernamental y la orientación de los recursos económicos para hacer frente a la demanda creciente impuesta por la rápida urbanización y los inadecuados servicios sanitarios restringieron de forma dramática los esfuerzos por controlar el mosquito (13) (14). Para 1995, el Aedes aegypti había alcanzado el mismo nivel de distribución anterior al programa de erradicación, y 14 países en la región registraron casos confirmados de FHD (15). En México, por ejemplo, se confirmaron 358 casos de FHD (con una tasa de mortalidad del 7,8 por ciento) en 1995, comparados con solo 30 casos en 1994 y solo 26 entre 1984 y 1993 (16) (17).

El turismo y los viajes en general se han convertido también en importantes mecanismos para facilitar la propagación del virus del dengue y sus vectores. El Aedes albopictus, por ejemplo, se introdujo de Asia en las Américas como resultado del aumento del comercio de cubiertas. Las cubiertas de camiones usadas en Asia, destinadas a los Estados Unidos para recauchutar, se almacenaron al aire libre antes de la exportación, donde recogieron agua de lluvia y se convirtieron en lugares idóneos para la reproducción. Durante la década de 1980, más de 1 millón de cubiertas al año se importaron de Asia en los Estados Unidos, el 20 por ciento de las cuales aproximadamente fueron simplemente abandonadas en el medio ambiente (18). En estos campos de reproducción, el mosquito se propagó rápidamente y se estableció al menos en 17 estados americanos (19). En general, sin embargo, el riesgo de brote de dengue en los Estados Unidos es pequeño, porque la mayoría de las viviendas tienen agua corriente, mosquiteras en puertas y ventanas y aire acondicionado. Además, la inspección y la prevención sanitaria pública y los programas de control suelen estar mejor desarrollados.

Puesto que es probable que las vacunas eficaces contra el dengue no existan al menos en 5 o 10 años, la única vía para prevenir el dengue es eliminar o reducir los mosquitos transmisores, bien mediante el control directo, bien mejorando las condiciones de las viviendas para reducir el número de lugares potenciales de reproducción. Es necesario desarrollar estrategias integradas de prevención y no deberíamos confiar en soluciones de efecto inmediato de alta tecnología para combatir el virus (20) (21) (véase capítulo 3). Sin programas de control de los mosquitos a nivel nacional, el número absoluto de casos de dengue continuará extendiéndose con el crecimiento de la población y de las ciudades (22).