Los diferentes métodos de calcular la mortalidad conducen a resultados diferentes, dificultando saber qué métodos son preferibles. Puesto que los datos reales de mortalidad resultan difíciles de conseguir en los países en desarrollo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha calculado históricamente estas cifras globales utilizando una serie de técnicas, incluyendo la modelación y la extrapolación de los estudios locales. Utilizando estas técnicas bien aceptadas, la OMS calcula que en 1993, las enfermedades infecciosas causaron el 40 por ciento de los 51 millones de muertes, mientras las enfermedades no contagiosas como las coronarias y el cáncer causaron el 36 por ciento, y los traumatismos otro 8 por ciento. La OMS atribuyó en total el 16 por ciento de las enfermedades en 1993 a causas desconocidas (1).

Utilizando una aproximación diferente, otros científicos dentro de la OMS y la Universidad de Harvard han presentado recientemente cálculos bastante diferentes, publicados en 1996 en un libro titulado The Global Burden of Disease (2). En este estudio, los investigadores se esforzaron en evitar la doble contabilidad de las muertes (en otras palabras, se aseguraron de que la suma de todas las muertes infantiles por enfermedades específicas no excedieran el número total de las muertes infantiles). El equipo de Global Burden Disease (GBD) desarrolló también una técnica para atribuir las muertes por causas desconocidas a una causa específica, contabilizando las que se produjeron entre niños de menos de 5 años como enfermedades infecciosas, y las que se produjeron entre niños de más de 5 años como enfermedades crónicas. ¿El resultado? Las enfermedades no contagiosas, más que las enfermedades infecciosas, encabezan la lista como las principales causantes de muerte en el mundo, alcanzando el 56 por ciento del total de fallecimientos. Las bajas por enfermedades infecciosas representan el 34 por ciento y los traumatismos el 10 por ciento. En total, este estudio proporciona una fotografía muy diferente del mundo, mostrando que los países en desarrollo se hallan más lejos en la transición epidemiologica de lo que se suponía previamente. La tabla más abajo muestra los cálculos globales de enfermedades específicas a partir de estos dos estudios diferentes, uno de 1993 y el otro de 1990 (dado que las tendencias de las enfermedades varían solo ligeramente de año a año, el hecho de que estos dos estudios tuvieran lugar en diferentes años no se cree que tenga incidencia en los resultados).

Cada cálculo tiene sus propios, a veces ruidosos, defensores y detractores. Alan López de la OMS, uno de los coautores del estudio GBD, junto con Christopher Murray de Harvard, admite que existe un gran espacio para el error en los cálculos globales de mortalidad - "tanto en el suyo como en el de la OMS. Podríamos muy bien distanciarnos en 2 puntos, pero dudo de que nos distanciemos en 10" (3). Estas diferencias, y su debate correspondiente, subrayan la naturaleza tentativa de los cálculos globales de mortalidad, que deberían verse como aproximaciones, no como absolutos. Refuerza también la necesidad de una mejor recolección de datos.

La controversia sobre los cálculos de mortalidad resulta insignificante en comparación con la originada por un nuevo indicador que desarrolló el mismo equipo para medir tanto la muerte como la discapacidad atribuible a una enfermedad particular -Disability-Adjusted Life Year, o DALY (Año de vida ajustado por discapacidad). Este indicador, publicado originalmente en el World Development Report de 1993 y modificado en el estudio de 1996, combina la mortalidad prematura y los años vividos con discapacidad, para proponer un índice de la carga total de una enfermedad particular, como una enfermedad coronaria o la malaria. La malaria, por ejemplo, es responsable de 31.706.000 DALYs perdidos al año (4). Estos cálculos, que López, Murray y sus colegas desarrollaron para cientos de enfermedades, pueden ajustarse para proporcionar la carga total de la enfermedad o la carga soportada por una región particular.

Desde que se publicó por primera vez, el indicador DALY ha sido ampliamente anunciado como una nueva aproximación sólida que proporciona los cálculos más completos hasta la fecha de la carga global de las enfermedades. Los críticos, entre los que se incluye el propio Comité de Investigación Sanitaria de la OMS, insisten en que -"el indicador más que aclarar oscurece, porque suma datos a lo largo de un país, sin reflejar las diferencias regionales dentro de un país que pueden ser bastante pronunciadas" -un problema de todos los indicadores de este tipo (5)-. Los críticos cuestionan también algunas de las presuposiciones utilizadas para construir el indicador -por ejemplo, acerca del valor de una vida a diferentes edades o la gravedad de una discapacidad particular-. Aunque el comité elogió el esfuerzo para examinar tanto la enfermedad como la muerte a la hora de evaluar la carga total de enfermedades, tiene serias reservas sobre cómo debería aplicarse el DALY a la toma de decisiones sobre política sanitaria (6). Al mismo tiempo, el comité consultivo ha creado un nuevo subcomité para explorar indicadores adicionales de la salud global.

Murray de Harvard y López de la OMS admiten que los indicadores son un trabajo en desarrollo. "No tenemos que tener razón necesariamente", admiten, mientras postulan que no obstante son útiles incluso en esta etapa. De hecho, unos 30 países utilizan ahora este nuevo método para evaluar la carga de enfermedades dentro de sus propios países, dice López (7). Mientras tanto, cualquier curioso sobre las presuposiciones y los cálculos subyacentes utilizados para crear el DALY pueden encontrarlos en el estudio de 10 volúmenes revisado por los autores, cuyos dos primeros volúmenes fueron publicados en 1996.